Uterul este un organ muscular cavitar impar situat median în centrul bazinului, fiind susţinut de acesta şi de organele vecine printr-o structură conjunctivă, care se condensează în anumite regiuni în ligamente cu structură arterio-venoasă, nervoasă şi limfatică care converg sau nu spre uter.
Spaţiile delimitate de aceste ligamente sunt umplute cu ţesut conjunctiv lax, foarte slab vascularizat.
Uterul este organul care îndeplineşte mai multe funcţii dintre care cea mai importantă este aceea de a găzdui oul şi de a expulza fătul la sfârşitul sarcinii.
Dimensiunile uterului sunt de aproximativ 7,5 cm lungime, 5 cm lăţime (maxim) 2,5 cm grosime şi cântăreşte 30-40 gr.
Situaţia uterului: se găseşte în spaţiul pelvisubperitoneal, posterior de vezică şi anterior de rect, deasupra vaginului.
Raportul dintre corpul şi colul uterin: axele lor longitudinale formează un unghi la nivelul istmului, unghi de flexie, deschis anterior, de 140-1700 (în mod normal uterul este în anteflexie)
Raportul dintre colul uterin şi vagin: axele lor longitudinale formează un unghi deschis anterior, unghi de versie, de aproximativ 90-1110 (normal colul este în anteversoflexie).
În condiţii normale, uterul este în anteversoflexie (AVF). Patologic, pot apare modificări în ceea ce priveşte raportul dintre corpul, colul uterin şi vagin. Astfel, în modificările unghiului de flexie, colul îşi păstrează poziţia normală, în timp ce corpul uterului cade posterior (retroversoflexie) sau lateral (lateroflexie).
Modificările unghiului de versie schimbă raportul dintre colul uterin şi vagin în timp ce raportul dintre col şi corp rămâne neschimbat, apărând astfel retroversiunea şi lateroversiunea. De obicei asocierile cele mai frecvente sunt retroversoflexia (RVF) sau lateroversoflexia (LVF). Axul uterului este curb, cu concavitate anterioară şi corespunde axului escavaţiei pelvine.
Uterul este format din trei segmente:
superior - corpul uterin
inferior - colul uterin
o porţiune intermediară între cele două, ca o îngustare – istmul uterului
Corpul uterin - prezintă două feţe:
vezicală (anterioară) în contact cu vezica urinară, acoperită de peritoneu care se răsfrânge pe vezică în dreptul orificiului intern ca plică vezicouterină;
intestinală (posterioară) – transversal convexă, acoperită de peritoneu care merge anterior pe col şi pe partea superioară a vaginului şi se reflectă înapoi pe rect. Această faţă are raport cu sigmoidul de care este separată uzual de anse ileale terminale. Fundul uterului este acoperit de peritoneu care se continuă cu cel al structurilor învecinate.
Marginile dreaptă şi stângă, sunt convexe. La nivelul regiunii superioare trompele uterine transversează peretele uterului.
Antero-inferior acestora este ataşat ligamentul rotund şi posterio-inferior acestuia ligamentul ovarian, ambele fiind situate în grosimea ligamentelor laterale care se întind de la marginea laterală a uterului la peretele lateral pelvin.
Colul uterin, cu formă cilinrică şi o lungime de 2,5 cm, mai puţin mobil decât corpul uterin, astfel încât axele lor sunt rar descrise în continuare.
Forma colului diferă în funcţie de vârsta femeii:
la virgine şi nulipare este mai subţire, ferm, elastic, cu suprafaţa netedă şi regulată
la multipare este voluminos, cu consistenţă mai scăzută şi suprafaţa uneori neregulată
El bombează pe peretele vaginului anterior care se inseră pe col, (inserţia fiind mai înaltă posterior decât anterior) şi care îl împarte în 2 regiuni:
supravaginală (de la inserţia vaginului pe col până la istm)
vaginală (intravaginală) care proemină în vagin şi care prezintă orificiul extern al colului uterin sau ostiumul uterin.
Porţiunea supravaginală, este în raport anterior cu vezica urinară de care este separată prin ţesut conjunctiv lax iar lateral în raport cu parametrele.
Arterele uterine flanchează colul iar ureterele sunt situate anterior de artere şi la 2 cm de col.
Porţiunea posterioară este acoprită de peritoneu, care este reflectat pe peretele vaginal posterior şi apoi pe rect, formând recesul recto-uterin.
Porţiunea vaginală a colului uterin, se poiectează pe peretele vaginal anterior, formând columnele vaginale. În capătul acestei regiuni se găseşte orificiul extern al colului, care face legătura dintre cavitatea uterină şi vagin.
Forma orificiului extern variază cu vârsta şi activitatea sexuală a femeii, şi anume:
la virgine aspectul este punctiform
la nulipare tinde să devină transversal
la multipare apare ca o fantă transversală care delimitează două buze: anterioară şi posterioară, unite prin 2 comisuri laterale. Buza anterioară este mai scurtă şi mai groasă iar cea posterioară mai subţire şi mai lungă. La nivelul buzelor pot exista cicatrici în urma rupturilor produse în timpul naşterilor, precum şi mici poieminenţe perlate numite ouăle Naboth.
Conformaţia internă a uterului este realizată de cavitatea uterină care virtul este împărţită în 2 compartimente: cavitatea corpului şi canalul cervical.
Cavitatea corpului uterin este relativ mică, datorită în parte grosimii peretelui uterin. În plan sagital aspectul este de fantă transversă, pereţii anteriori şi posterior venind practic în contact, iar în secţiune frontală are formă triunghiulară cu baza în sus, între deschiderile trompelor uterine şi vârful reprezentat de orificiul intern ce se deschide în canalul cervical.
Canalul cervical are aspect fuziform, turtit transversal şi lărgit în porţiunea sa mijlocie. Superior prin orificiul intern al uterului comunică cu cavitatea uterină şi inferior prin orificiul extern cu vaginul. Este delimitat de doi pereţi, anterior şi posterior, fiecare dintre ei prezentând câte o plică mediană, de la care pleacă nişte plici oblice (plicile palmate) dând aspectul de frunză de palmier. Atât plicile mediane cât şi plicile palmate nu se suprapun ci se juxtapun, protejând cavitatea cervicală de pătrunderea unor corpuri străine din vagin.
Istmul colului, reprezintă treimea superioară a colului, cu câteva trăsături distincte. În timpul sarcinii din cea de-a doua lună de sarcină este preluat gradat în corpul uterin, formând “segmentul uterin inferior”. La femeile fără sarcină, el urmează modificările menstruale.
Mijloacele de fixare ale uterului
Uterul este un organ mobil, situat într-un echilibru dinamic, datorită existenţei a două tipuri de mijloace de fixare.
mijloace de suspensie, care îl suspendă de pereţii cavităţii pelvine
mijloace de susţinere care îl leagă de vezică, rect şi pereţii pelvini
1) Mijloacele de suspensie ale uterului sunt formate de:
peritoneu
ligamente rotunde
ligamentele largi
Peritoneul se reflectă de pe faţa posterioară a vezicii urinare pe istmul uterin şi apoi pe faţa anterioară a corpului uterin, delimitând escavaţia vezico-uterină sau plica vezico-uterină. În continuare peritoneul acoperă fundul uterului, faţa posterioară a corpului uterin, faţa posterioară a colului uterin în porţiunea supravaginală şi peretele posterior al vaginului, de unde se reflectă şi trece pe faţa anterioară a ampulei rectale, formând escavaţia rectouterină (fundul de sac Douglas). Peritoneul are un rol redus în suspensia uterului.
Ligamentele rotunde ale uterului, sunt două benzi înguste conjunctivo-musculare de 10-12 cm lungime, formate din fibre musculare netede (provenite din miometru) şi striate (provenite din muşchiul transvers abdominal şi oblic intern). Acestea sunt aşezate între foiţele ligamentelor largi, antero-inferior de trompele uterine. Fiecare ligament merge lateral, de unghiul uterin, încrucişează vasele oblice externe, apoi vasele epigastrice inferioare şi pătrund în canalul inghinal, îl străbat ocolind originea arterei epigastrice inferioare şi ies subcutanat terminându-se în ţesutul grăsos, dermul labiei mari şi muntele lui Venus. Câteva fascicole se termină şi pe spina pubelui şi pe aponevroza muşchiului pectineu. În porţiunea inferioară este înconjurat de pachetele grăsoase (dopurile lui Imlach). De-a lungul traiectului se descriu patru porţiuni:
porţiunea pelvină;
porţiunea iliacă
porţiunea inghinală
porţiunea preinghinală
În abdomen, ansamblul formaţiunii ligamentelor-rotunde este înconjurat de tunica peritoneală iar în regiunea inghinală de o teacă provenită din fascia transversalis.
Ligamentele rotunde conţin:
artera ligamentului rotund (din artera epigastrică inferioară)
vene numeroase ce provin din plexul periuterin şi care la rândul lor formează un plex din care pleacă venele scurte care se varsă în vena epigastrică inferioară sau în vena iliacă externă, precum şi vene lungi care merg prin canalul inghinal şi se varsă în vena peretelui abdominal şi apoi în vena femurală;
limfaticele care merg spre ganglionii iliaci sau inghiali (modalităţi de diseminare în cancerul uterin în ganglionii inghinali)
fibrele musculare netede sunt inervate din plexul uterin iar cele striate din genito-femural, iliohipograstic şi ilioinghinal.
c) Ligamentele largi sunt două cute peritoneale care se întind de pe părţile laterale ale uterului până la pereţii laterali pelvini formând împreună cu ureterul un sept de-a latul cavităţii pelvine inferioare, împărţind-o într-o regiune anterioară ce conţine vezica şi una posterioară ce conţine rectul, ansele ileale terminale şi o parte din colonul sigmoid.
Acestui ligament i se descriu două feţe şi patru margini, având astfel o formă patrulateră:
marginea mediană corespunde inserţiei arterei uterine şi conţine plexuri nervoase, limfatice şi fibre nervoase.
marginea laterală în porţiunea superioară corespunde marginii libere a mezosalpinxului, iar în porţiunea inferioară corespunde inserţiei pe peretele escavaţiei pelvine
marginea superioară corespunde tubei uterine care ridică aripioara superioară a ligamentului larg (mezosalpinx)
marginea inferioară (baza) care este largă şi stă pe planşeul pelvin. În parametru se încrucişează artera uterină cu ureterul.
Faţa anterioară este o foiţă peritoneală care vine în raport cu vezica urinară şi cu ansele intestinului subţire. Ligamentul rotund ridică faţa peritoneală anterioară formând aripioara anterioară a ligamentului larg.
Faţa posterioară este o foiţă peritoneală care vine în raport cu rectul şi ansele intestinale subţiri. Este ridicată de mai multe formaţiuni: ovarul, ligamentul propriu al uterului şi ligamentul tuboovarian ce determină formarea aripioarei posterioare a ligamentului larg. Se descriu trei prelungiri ale ligamentului larg:
superioară (aripioara superioară), determinată de trompa uterină, (mezosalpinx) pe care o înveleşte
anterioară (aripioara anterioară), determinată de ligamentul rotund
posterioară (aripioara posterioară), determinată în principal de ovar (mezoovar)
În principiu ligamentului larg i se descriu două porţiuni:
- superioară - mai subţire, cu mezosalpinxul şi mezoovarul
- inferioară, numită parametru, mai groasă, conţine o masă de ţesut celularoadipos cu fibre musculare netede, vase sanguine şi limfatice, fibre nervoase (mezometru). Mezometrul se întinde de la planşeul pelvin la ligamentul ovarului şi corpul uterin.
Artera uterină trece printre cele două foiţe ale ligamentului lateral la aprox.1,5cm lateral de col şi după ce încucişează ureterul îşi schimbă direcţia spre lateral, inferior de tuba uterină pentru a se anastomoza cu artera ovariană.
2) Mijloacele de susţinere ale uterului
Sunt reprezentate de elementele fibroase care aderă la vezică, rect şi pereţii escavaţiei pelvine şi de perineu.
Pentru colul uterin, condensările conjunctivo-vasculare pornesc radial de la nivelul colului spre bazin, sistematizarea anatomică fiind cunoscută sub numele de “retinaculum uterin”, descris de Martin şi de Mackenrodt.
Ţesutul conjunctiv pelvisubperitoneal se condensează de-a lungul venelor hipogastrice. Aceste condensări sunt reprezentate de lamele sacro-recto-genito-pubiene cu direcţie sagitală.
Partea posterioară a acestor lame reprezintă ligamentele uterosacrate, (partea posterioară a retinaculului) care leagă porţiunea cervico-istmică de rect şi sacru. Ele conţin în interiorul lor arterele şi venele utero-sacrate şi o reţea limfatică redusă. Extirparea lor se face fără lezarea plexului pelvin.
Partea anterioară a acestor lame reprezintă ligamentele pubo-uterine care leagă porţinea cervico-istmică de vezică şi oasele pubiene.
Ligamentele transverse ale colului (Mackenrodt) sau ligamentul cardinal sau parametrul Virschoa, leagă părţile laterale ale acestuia la fundul de sac lateral al vaginului, de pereţii laterali ai escavaţiei pelvine.
Ligamentele cardinale (Mackenrodt) sau transverse ale colului (parametrul Virschoa) formează cele mai puternice condensări ale parametrelor (bazele ligamentelor largi). Ele sunt numite şi pars media a retinaculului. În interiorul lor se află pediculul vascular (a. uterină, vv. uterine şi colectoarele limfatice)
Ureterul împarte ţesutul conjunctiv prin traseul lui într-un spaţiu supraureteral sau pedicul supraureteral şi un spaţiu subureteral sau pedicul subureteral.
Pediculul supraureteral conţine următoarele formaţiuni: artera uterină, ramura vezicală, vena uterină supraureterală şi colectoarele limfatice cu ganglioni Lucas Champoiniere precum şi porţiunea supraureterală a ligamentului cardinal şi a ligamentului vezicouterin. Dimensiunile lui sunt variabile, înălţimea este de 1,5cm şi lăţimea în sens antero-posterior este de 1,5-3cm. El reprezintă o cale importantă de diseminare şi în general este îndepărtat cât mai larg, în bloc cu uterul.
Pediculul subureteral cu conţinut vascular foarte bogat (vene uterine, artera vezicală inferioară, ramura arterei vaginale, ramura anterioară din artera hemoroidală medie şi colectoarele limfatice) străbate ţesutul conjunctiv dintre uter şi muşchiul ridicător anal cu orientare în planul frontal. Extirparea lui în totalitate este urmată de tulburări funcţionale grave ale vezicii urinare datorită faptului că prin jumătatea lui externă trec foiţele nervoase ale vezicii.
Problema parametrelor reprezintă un punct cheie în tratamentul colului uterin, ele constituind principala cale de diseminare a bolii.
Ţesutul conjunctivo-vascular al parametrului se continuă în regiunea superioară, cu ţesutul conjunctiv lax vascular situat între cele două foiţe peritoneale ale ligamentului larg, iar inferior spre planul muscular al ridicătorilor anali cu ţesut conjunctiv bine vascualarizat al vaginului (paracolposul). Necunoaşterea lui poate duce la hemoragii pe parcursul extirpării ligamentului cardinal.
Ligamentele vezicouterine sunt situate între col, vezică şi simfiza pubiană, fiind denumite şi porţiuni anterioare ale retinaculului. Ele conţin ramuri vezicale inferioare cu plexuri nervoase. Invadarea acestor ligamente se realizează tardiv (st.III), atunci când drenajul limfatic prin parametre este blocat de invazia neoplazică, limfa circulând retrograd. Invadarea vezicii cu punct de plecare în cavitatea colului uterin se realizează mai des în porţiunea dintre cele două uretere (regiunea trigonului) unde vezica are contact nemijlocit cu colul. Din acest motiv extirparea ligamentelor uterovezicale în timpul histerectomiilor nu trebuie împinsă la extremă.
Perineul este cel mai important sistem de susţinere a uterului, indirect prin intermediul vaginului şi cu un rol variabil prin intermediul muşchilor ridicători anali, coccigieni, diafragma urogenitală şi corpul perineal.
Structura uterului şi a colului uterin
Peretele uterului şi colului uterin este format din trei tunici suprapuse care de la exterior la interior sunt: seroasă, musculară şi mucoasă.
Tunica seroasă este reprezentată de peritoneu, care acoperă posteriorul corpului uterin şi partea supravaginală a colului, iar anterior numai corpul. In sfertul postero-inferior, peritoneul este separat de uter prin ţesutul conjunctiv lax şi prin vene de dimensiuni mari. Dedesubt se află un strat subseros de ţesut areolar.
Tunica musculară (miometrul) formează cea mai mare parte a peretelui uterin. Are aprox. 1,25 cm grosime în partea centrală şi la nivelul fundului şi este mai subţire în dreptul orificiilor trompelor uterine. Fasciculele musculare netede se amestecă cu ţesutul conjunctiv lax, vase sanguine, vase limfatice şi nervi. Cu toate că fibrele se întretaie între ele în toate direcţiile, acestea formează trei straturi: extern, mediu şi intern. La nivelul colului uterin cantitatea de colagen şi elastină este mai mare.
Stratul extern este în majoritate longitudinal, fibrele trecând peste fundul uterului pentru a converge spre unghiurile laterale, continuându-se în tubele uterine şi în ligamentele rotunde şi ovariene; câteva fibre interne trec şi în ligamentele late, iar altele se întorc spre ligamentele sacrate.
Stratul intermediar este cel mai gros şi conţine fibre longitudinale, oblice şi transversale, împreună cu vase sanguine largi. Acest strat lipseşte la nivelul colului uterin.
Stratul intern conţine atât fibre longitudinale, cât şi circulare, iar părţile profunde ale glandei uterine vin în contact cu acestea.
În interiorul colului a fost decsrisă o structură infundibulară de elastină şi fibre musculare netede, cu extremitatea îngustată adiacentă la orificiul extern, care ar putea funcţiona ca o valvă, ţinând orificiul extern închis.
În peretele uterin au fost descrise fascicule bilaterale de fibre musculare netede, longitudinale, întinzându-se lateral, de la unghiul fundusului către col, preponderent în submucoasă. Fiecare fascicul, în partea sa juxtafundică conţine fascicule dispersate, dar acesta e mai compact în apropierea colului.
Tunica mucoasă (endometrul) aderă strâns de miometru şi se continuă cu peritoneul prin trompe şi cu musculatura vaginală prin orificiul extern. Epiteliul acestuia este columnar în corpul uterin, ciliat înainte de pubertate, dar în general neciliat pe arii largi.
Stratul subepitelial este format din ţesut conjunctiv celular embrionar, care conţine vase de sânge, lacuri limfatice şi numeroase glande uterine tubulare tapetate de celule columnare, variabil ciliate.
La nivelul canalului cervical (endocol), mucoasa este mai groasă şi prezintă plicile palmate. Epiteliul este cilindric simplu ciliat, cu multe celule mucipare. Glandele cervicale sunt de tip mucipar, ramificate. Ele secretă un mucus gros, glera, care ocupă canalul cervical având dublu rol, de protecţie a cavităţii uterine şi de facilitare a ascensiunii spermatozoizilor. Obliterarea cavităţii cervicale determină dilatarea chistică a aceesteia. Corionul are numeroase celule fuziforme.
Mucoasa endocolului este slab dependentă hormonal. Mucoasa exocolului este pavimentoasă stratificată nekeratinizantă şi suferă aceleaşi modificări ca şi mucoasa vaginală.
La nivelul ostiumului se găseşte zona de demarcaţie între mucoasa endocervicală şi cea a exocolului. Această zonă are 1-10mm lungime şi se numeşte joncţiunea cervico-vaginală, reprentând punctul de plecare pentru numeroase cancere cervicale şi e considerată “zona de nelinişte celulară”.
Vascularizarea uterului
Arterele uterului
Vascularizaţia arterială este asigurată de 3 surse:
artera uterină ( în cea mai mare proporţie)
artera ovariană
artera ligamentului rotund
Artera uterină - reprezintă principala sursă de irigaţie arterială a uterului, care provine din artera iliacă internă, cel mai frecvent printr-un trunchi comun cu artera ombilicală, la nivelul fosei ovariene. Ea coboară pe peretele pelvin până la nivelul ligamentului larg pe care îl străbate la nivelul bazei spre colul uterin şi la 1,5-2cm de aceasta. Se arcuieşte mergând de-a lungul marginii laterale a corpului uterin împreună cu venele uterine până la nivelul unghiului uterin unde se împarte în 2 ramuri terminale.
Arterele uterine se anastomează intens între ele dând posilbilitatea de a putea fi ligaturată una dintre acestea, fără consecinţe deosebite.
În traiectul ei artera uterină emite mai multe ramuri colaterale: peritoneale, ureterale, vezicale şi artera cervico-vaginală. În afară de acestea, artera uterină emite multe ramuri destinate colului şi corpului uterin.
Fiecare arteră uterină are numeroase ramuri care pătrund imediat în peretele uterin, împărţindu-se în 2 grupe: artere arcuate anterioare şi artere arcuate posterioare ce pătrund transversal în miometru. Ramurile terminale ale acestora se anastomează de-a lungul liniei mediane. Arterele arcuate alimentează mai multe ramuri radiale sinuase care merg centripet prin straturile profunde ale miometrului, irigându-le şi ajungând la endometru (formează numeroase plexuri capilare dense atât în endometru cât şi în miometru). Dintre acestea, numeroase ramuri helicoidale ale ramurilor radiale care irigă endometrul au forma afectată de ciclurile menstruale.
Ramurile terminale ale arterei uterine sunt: ovariană care pătrunde în mezo-ovar şi se anastomează cu ramura similară a arterei ovariene, formând arcada paraoavriană; tubară care pătrunde în mezosalpinx, dedesubtul trompei.
Restul arterelor, ovariana prin anastomoză tubo-ovariană, precum şi artera ligamentului rotund din artera epigastrică inferioară participă într-o măsură mai redusă la vascularizaţia uterului.
Venele uterului
Venele uterului pleacă din toate tunicile uterului şi se adună în stratul plexi-formal al miometrului în sinusurile uterine, cu structură endotelială, cu posibilităţi de a se lărgi în timpul sarcinii. De aici sângele colectează spre marginile uterului unde de fiecare parte se formează o reţea de vene avalvulate ce însoţesc artera uterină, numite plexurile venoase uterine ce comunică cu plexul vaginal şi vezical.
Din aceste plexuri sângele este condus pe două căi: inferior spre venele uterine care se varsă în vena iliacă interioară şi superioară prin vena tubei şi ale ovarului în vena ovariană care se deschide în vena cavă inferioară în dreapta şi în stânga în vena renală.
Din plexurile uterine pleacă şi venele ligamentului rotund care se varsă în vena epigastrică inferioară.
Limfaticele uterului
Limfaticele uterului provin din trei reţele: mucoasă, musculară şi seroasă care se strâng într-o reţea colectoare situată sub peritoneu, reţeaua subseroasă. Din aceasta pornesc trunchiurile colectoare care se îndreaptă spre marginile uterului şi apoi spre diferite grupuri regionale ale ganglionilor limfatici. Deşi reţeaua subseroasă formează un plex ce conţine drenajul limfatic, din considerente clinice (diseminarea infecţiilor, cancerului) este descris separat de col şi de corp.
Limfaticele corpului se adună spre unghiurile uterului unde se formează vase limfatice care se unesc cu cele ale ovarului şi tubei. Alte vase limfatice merg pe calea ligamentului rotund spre ganglionii inghinali superficiali iar altele prin ligamentul larg spre ganglionii iliaci externi.
Limfaticele colului se anastomează cu cele ale părţii superioare a vaginului. Eferentele lor colectează în cea mai mare parte prin parametre şi de aici spre ganglionii iliaci externi, iar altele pe traiectul vaselor uterine în ganglionii iliaci interni.
O atenţie deosebită se acordă ganglionilor situaţi la bifurcaţia arterei iliace comune – în special ganglionii de pe muşchiul obturator – “ganglionii Deveuf şi Godart” spre care se îndreaptă curentul limfatic principal al uterului.
Din partea posterioară a colului pornesc vase limfatice care trec pe feţele laterale ale rectului, apoi pe feţele pelvine ale sacrului şi se termină în ganglionii sacraţi şi ai bifurcaţiei arterei.
Schematic se poate concluziona că limfa de la uter urmează un curent principal şidouă accesorii.
Curentul principal trece prin parametre spre ganglionii limfatici iliaci – la bifurcaţia arterei iliace comune. Un curent accesoriu urmează planşeul pelvin pentru a ajunge la ganglionii lombari şi sacraţi şi altul prin marginea superioară a ligamentului larg ajunge la ganglionii lombari.
După Lazzaro sensul scurgerii limfatice în colectoare pare să fie următorul, în funcţie de presiunea cu care este injectat colorantul. Dacă se injectează cu presiune scăzută la nivelul fundului uterin, colorantul invadează colectoarele limfatice laterouterine, invadează teritoriul limfatic al colului, ajungând în ganglionii iliaci externi. Dacă colorantul se injectează în colul uterin, acesta ajunge la ganglionii iliaci externi şi hipogastrici, dar nu se propagă în sus pe calea colectoarelor anastomatice lateral uterine decât dacă presiunea cu care se injectează este mare şi chiar şi atunci mai întâi se constată invadarea colorantului la nivelul fundului uterin (de fapt şi clinica arată că în cancerul colului uterin invazia ascendentă este excepţională), iar invazia directă în ganglionii lomboaortici este foarte rară.
Cunoaşterea dispoziţiei ganglionilor pelvini este foarte importantă pentru chirurgia oncologică.
Aceste grupe ganglionare au fost sistematizate de Chiricuţă în raport cu posibilitatea exciziei în:
- Grupa ganglionilor anteriori – situată mai jos de bifurcaţia arterei iliace primitive şi anterior planului ce trece prin această bifurcaţie.
- Grupa ganglionilor posteriori – situată posterior faţă de planul bifurcaţiei arterei iliace primitive
Grupa ganglionilor anteriori este importantă pentru chirurgie deoarece ei pot fi în totalitate extirpaţi de către chirurgi şi reprezintă prima staţie ganglionară invadată. Sunt reprezentaţi de :
Grupa iliacă externă - formată din următoarele subgrupe:
lanţul lateral al grupei iliace externe situat în afara arterei iliace externe
lanţul mijlociu al ganglionilor iliaci externi, aşezaţi între artere şi vene, respectiv între lanţul extern şi intern, unde cel mai important ganglion este situat în apropierea bifurcaţiei iliace primitive în iliaca externă şi hipogastrică, respectiv ganglionii Cuneo şi Marcitte
lanţul interior al ganglionilor iliaci externi situaţi sub marginea inferioară a venelor iliace externe şi care au legătură cu ganglionii din fosa obturatoare. Cel mai important ganglion este cel mijlociu al lanţului intern descris de Peiser şi Toma Ionescu, numit “ganglionul principal” al colului. Tot din această grupă face parte şi ganglionul retrocrural situat în spaţiile arcadei inghinale.
lanţul retroiliac extern situat între vasele iliace externe şi muşchiul psoas
Grupa ganglionilor iliaci interni (hipogastrici) plasaţi în lungul arterei şi venei iliace interne. Ganglionii superiori ai acestei grupe au legături strânse cu ganglionul superior al lanţului mijlociu iliac extern, formând ganglionul descris de Cuneo
Grupa ganglionilor arterei uterine – din care fac parte ganglionul Lucas Champiomiere care poate fi invadat precoce
Grupele ganglionilor posteriori sunt reprezentate de:
grupa iliacă primitivă - formată din 1-3 ganglioni situaţi pe marginea acestei artere
grupa promontoriană - formată din 2 sau mai mulţi ganglioni situaţi în unghiul de bifuracţie al aortei, lângă vena iliacă primitivă stângă
grupa sacrală - formată dintr-un ganglion median şi 2 laterali
grupa aortică - formată din 2-7 ganglioni plasaţi în lungul flancului drept al aortei
Ordinea invadării acestor ganglioni este aleatorie. Oricum din punct de vedere oncologic, limfadenectomia, cel puţin a primei staţii ganglionare este obligatorie.
Inervarea uterului
Inervarea uterului este de natură organo-vegetativă simpatică şi parasimpatică. Nervii uterului provin din plexul hipogastric inferior (situat în grosimea ligamentului lateral), din plexul utero-vaginal care coboară împreună cu arterele vaginale, din plexuri care trec direct sau urcă cu arterele uterine în ligamentul lateral.
Nervii colului formează un plex în care se găsesc ganglionii mici –paracervicali şi unul mai mare – numit ganglionul cervical uterin. Nervii uterini se ramifică în endometru şi miometru şi însoţesc în general vasele.
Fibrele preganglionare eferente simpatice provin din ultimul segment toracic şi primul lombar şi au sediile neuronilor postganglionari necunoscute.
Fibrele preganglionare parasimpatice provin din segmentele sacrale spinale 2-4 şi fac staţie de releu în ganglionul paracervical.
Activitatea simpatică produce contracţia uterului şi vaso-constricţie, iar cea parasimpatică relaxare uterină şi vasodilataţie.
Raporturile ureterului pelvin – sunt importante pentru chirurg atunci când efectuează histerectomia. Didactic acestea au fost împărţite în 3 porţiuni:
- posterioară (subseroasă) – situată în afara ligamentului sacrat sub seroasa peritoneală
- mijlocie (parauterină) – situată în dreptul ligamentului cardinal fiind situat în interiorul ţesutului conjunctiv ce formează parametrul propriu-zis. La acest nivel are raporturi cu vasele uterine fiind la 1,5cm de marginea istmului
- juxta-vezicală (anterioară) – fiind foarte aproape de pereţii arterei vaginului
Pe toată suprafaţa lui, uterul este înconjurat de o teacă vasculo-neuro-conjunctivă proprie numită teaca lui Waldayer - care este invadată tardiv de procesul neoplazic.
Fosa obturatorie reprezintă spaţiul cuprins între pubis şi arcada femurală anterior; bifurcaţia arterei iliace comune posterior; artera şi vena iliacă-externă latero-extern; artera hipogastrică şi ramurile sale latero-intern, iar ureterul pelvin lateral, intern şi superior. Inferior ajunge până la planul muşchilor ridicători anali. Ea este străbătută de nervi, artere şi vene obturatoare şi mai mulţi ganglioni limfatici. Raportul cu vena urinară situată anterior face ca aceasta fie invadată fie direct fie pe cale limfatică, fiind asfel necesară şi obligatorie citoscopia
Posterior are raport cu rectul care este invadat tardiv datorită interpunerii a 2 bariere, fundul de sac posterior (peritoneal) şi peretele fundului de sac posterior al vaginului.
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu